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北京市城镇居民基本医疗保险就医、报销须知

发布日期:2019-11-14 作者: 社区服务管理中心

 

基本医疗保险待遇

1、报销范围:

   ·门(急)诊医疗费用;

   ·住院治疗的医疗费用;

   ·恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、肝移植后(包括肝肾联合移植)抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、黄斑变性眼内注射治疗(以下简称“特殊病种”)的门诊医疗费用。

2、门(急)诊报销条件: 参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。

3、患有特殊病种的参保人员按规定办理备案手续后,特殊病种门诊就医享受住院医疗费用报销待遇。

4、门(急)诊报销标准:一级及以下医疗机构100元、二级及以上医疗机构550元。起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付,支付比例为:一级以下医疗机构55%、二级及以上医疗机构50%,累计最高支付金额为3000元。 

5、住院报销标准:

   ·学生儿童:一级及以下医疗机构150元、二级医疗机构400元、三级医疗机构650元。 

·城镇老年人,无业居民: 首次住院的起付标准为:一级及以下医疗机构300元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1300元,第二次及以后住院的起付标准按首次住院起付标准的50%确定。

 起付标准以上部分由城乡居民医保基金比例支付,支付比例为:一级及以下医疗机构80%、二级医疗机构78%、三级医疗机构75%,累计最高支付数额为25万元。

定点社区卫生服务中心(站),可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续治疗的参保人员,开设治疗性家庭病床。参保人员在治疗性家庭病床发生的医疗费用按规定纳入城乡居民医保基金支付范围,起付标准减半,同时执行住院转院相关规定。

【基本医疗保险不予支付的医疗费用】

应当有公共卫生负担的;

在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的;

在非本人定点医疗机构就医的(急诊除外);

因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;

因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

按国家和本市规定不应由城乡居民医疗基金支付的其他情形。

【就医须知】

1、社区首诊制:

城乡老年人和劳动年龄内居民门诊就医实行基层首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医,其发生的门诊(急诊除外)医疗费用城乡居民医保基金不予支付。基层定点医疗机构是指医疗保险定点医疗机构中一级及以下医疗机构。

参保人凭基层定点医疗机构开具的首诊转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和共同的定点医疗机构就医。基层首诊转诊有效时间为180天。

2、参保人员进行门诊或住院治疗时,必须持 “社保卡”到选定的定点医疗机构就医,并按要求主动出示。

3、因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可到就近的定点医疗机构急诊住院治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

4、参保人员因病情需市内转院时,须经就医的定点医疗机构主治医师以上人员提出意见,经该机构医疗保险办公室批准后,可办理转诊转院手续。门诊转诊有效时间为30天。

5、参保人发生符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及学生儿童补充报销范围规定的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金(以下简称城乡居民医保基金)按规定支付。

【手工报销须知】

只有异地就医、急诊留观、未领到社保卡前发生的门诊费用、符合外购规定的外购药费用由参保人员全额现金垫付的医疗费用,需要申请手工报销。由参保人员或家属,在当年的医疗保险年度内,医疗保险交费存折(或银行卡)及相关材料交户籍所在地社保所,并须填写《委托银行代发手工报销医疗费用与退费申请表》后办理报销。(低保、困补、退养及重残等免交费人员须在报销前办理北京银行借记卡或邮政储蓄存折)

1、申报时间:

·每月1-15日社保所接收申报材料;

·每年1月10日之前,必须将上一医疗保险年度的医疗费用到社保所申报完毕;

2、申报须提交的材料:

·社会保障卡;

·医疗费用收据及处方原件(为节省单据审核时间,提高效率,请提前将单据和处方按照时间顺序整理好);

·相关证明材料:

(1)普通住院的医疗费用:需要提供住院费用结算单、医疗费用收据(原件)、出院诊断或死亡证明,住院未出示社保卡的,需医院开具的《全额结算证明》;如住院期间转院,需提供转院证明;在外地住院的要开具医院的级别资格证明。

(2)急诊留观的医疗费用:需要提供急诊留观证明、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、收据、出院诊断或死亡证明,未出示社保卡的,需医院开具的《全额结算证明》。 

  (3)门急诊的医疗费用:本人选定的定点医疗机构或中医、专科及A类医院的门诊医疗费用收据及处方原件,急诊单据须加盖医院急诊章。

                                                                                 学院路街道社保所

                                                                                  2019年11月11日

    若相关政策和具体业务要求发生变化,以新要求为准。

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